聊醫(yī)保發(fā)[2019]68號
各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，市屬開發(fā)區(qū)政工部，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為保障參保人員的門診慢性病就醫(yī)需求，最大化便民利民，經(jīng)研究，現(xiàn)對完善門診慢性病管理服務(wù)工作有關(guān)問題通知如下：
一、 受理和資格確認
醫(yī)療保險門診慢性病由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理、資格確認調(diào)整為定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。
全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均作為門診慢性病資格確認定點單位，負責(zé)受理正在本院住院和已出院患者的門診慢性病申報業(yè)務(wù)。受理對象包括全市所有參保人員。
對正在住院的患惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、動脈血管支架植入術(shù)后、心臟搭橋手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)后、苯丙酮尿癥、重性精神疾病、0-17周歲殘疾和孤獨癥等特殊疾病患者，主管醫(yī)師和護士應(yīng)提醒患者及時申報門診慢性病�；颊�(或家屬)可向所就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)提出門診慢性病資格確認申請�；颊咴诰歪t(yī)醫(yī)療機構(gòu)就診的住院病歷、病理報告、檢查化驗結(jié)果等由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)調(diào)取，即時進行資格確認。資格確認通過的患者由醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)維護門診慢性病相關(guān)信息，出院后次日享受門診慢性病待遇。
患上述疾病的已出院患者，可向就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)或參保地門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，受理機構(gòu)即時進行資格確認。已出院患者自資格確認通過之日起開始享受門診慢性病待遇。對資格確認未通過的，醫(yī)療機構(gòu)要告知申請人，并做好解釋說明工作。
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)要積極承擔(dān)所屬區(qū)域參保人員除上述病種以外其他病種的門診慢性病申報受理和資格確認工作，經(jīng)所屬醫(yī)療保障部門同意后開展相關(guān)工作，對所受理的患者申請至少每月組織資格確認一次。
二、具體管理要求
(一)配備專門窗口及人員。各門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格內(nèi)部管理，根據(jù)所承擔(dān)的門診慢性病職責(zé)設(shè)置專門窗口，明確專人負責(zé)門診慢性病申報受理、政策解釋以及醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)信息錄入等工作。
(二)規(guī)范患者登記管理。各級醫(yī)療保障部門不再統(tǒng)一制作發(fā)放《門診慢性病醫(yī)療證》以及專用病歷和處方簽�；颊哔Y格確認通過后，持身份證或社會保障卡(或醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡)以及主治醫(yī)師開具的處方或病歷，到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理藥品備案登記、更換和取藥等業(yè)務(wù)。
(三)嚴格藥品備案和外購。備案藥品(指醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品)應(yīng)與資格確認通過病種相符，按一種疾病3種藥品、兩種疾病4種藥品、三種及以上疾病5種藥進行備案，中草藥按一種藥品計算。某些特殊藥品確需到聊城市外購買的，可在日常取藥的定點醫(yī)療機構(gòu)備案后外購，異地可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的直接在取藥地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的回所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
(四)規(guī)范患者藥品用量。各門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師要嚴格按照臨床診療規(guī)范，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴禁開具與所通過病種不相符的檢查檢驗、治療項目和藥品。一般情況下，開具藥品用量不超過一個月。參保人員因出差、探親等臨時外出，門診處方量超過一個月的，或者處方用量超說明書用量的，以及每副中草藥超60元等特殊情況的，個人可向定點醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)審核后進行備案，定點醫(yī)療機構(gòu)要定期匯總備查。門診慢性病患者取藥時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)查詢患者既往取藥記錄，避免短期內(nèi)多次取藥、重復(fù)取藥，造成醫(yī)保資金流失。
(五)做好資料歸集管理。門診慢性病申報資料要及時整理歸集。每批門診慢性病資格確認完畢后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將資格確認通過的門診慢性病資料進行整理歸集，設(shè)立專門場所保存，并提供查詢、復(fù)印等相關(guān)服務(wù);將未通過的門診慢性病資料退還患者，并做好解釋說明工作。
三、監(jiān)督管理
(一)加強門診慢性病業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診慢性病管理及服務(wù)協(xié)議，加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督管理。指定專門科室主管門診慢性病工作，設(shè)置、公布舉報投訴電話。對門診慢性病申請受理、資格確認、用藥、檢查、治療等情況，通過隨機抽查、定期不定期檢查，以及醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)進行審核，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為及時進行查處。
(二)嚴肅處理門診慢性病違規(guī)行為。門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)要切實做好醫(yī)保醫(yī)師及有關(guān)工作人員的門診慢性病政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴格按門診慢性病資格確認標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。組織資格確認時，每名患者的資格確認結(jié)論必須由2名副主任醫(yī)師以上專家簽字。對在門診慢性病資格確認過程中，不嚴格執(zhí)行門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)，甚或發(fā)生徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格確認通過的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門診慢性病待遇;屬于醫(yī)保醫(yī)師責(zé)任的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，3年內(nèi)不許重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格;屬于醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的，暫�；蛉∠撫t(yī)療機構(gòu)門診慢性病定點資格;造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)�；�，由醫(yī)療保障部門對相應(yīng)個人或單位進行行政處罰或移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
本通知自2019年12月1日開始施行。原有相關(guān)文件與本通知要求不符的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：聊城市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報病種
門診慢性病申報病種
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1.惡性腫瘤（職工 居民） |
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2.腎功能衰竭透析治療（職工 居民） |
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3.器官移植抗排異治療（職工 居民） |
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4.帕金森綜合癥（職工 居民） |
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5.心肌�。毠� 居民） |
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6.風(fēng)濕性心臟病（職工 居民) |
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7.慢性肺源性心臟�。ǚ涡牟。毠� 居民） |
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8.慢性重型肝炎、肝硬化（職工 居民） |
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9.再生障礙性貧血（職工 居民） |
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10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（職工 居民） |
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11.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（職工 居民) |
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12.糖尿病（職工 居民） |
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13.高血壓（職工 居民） |
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14.腦血管（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形、煙霧�。毠� 居民） |
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15.重癥肌無力（MG）(職工 居民) |
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16.冠心病及動脈血管支架植入術(shù)后（職工 居民） |
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17.精神疾�。毠� 居民） |
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18.血友�。毠� 居民) |
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19.結(jié)核�。ɑ顒悠冢毠� 居民） |
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20.黃斑病變眼內(nèi)注射治療（職工 居民) |
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21.支氣管哮喘（限職工） |
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22.真性紅細胞增多癥（PV）（限職工） |
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23.慢性腎炎、紫癜性腎炎（限職工） |
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24.原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)（限職工） |
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25.原發(fā)性血小板增多癥(限職工） |
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26.股骨頭壞死（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除外）（限職工） |
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27.強直性脊柱炎（限職工） |
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28.慢性阻塞性肺疾�。–OPD）（限職工） |
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29.彌漫性間質(zhì)性肺�。ㄏ蘼毠ぃ� |
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30.干燥綜合征（限職工） |
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31.脫髓鞘�。ㄏ蘼毠ぃ� |
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32.肝豆?fàn)詈俗冃裕╓iIson�。ㄏ蘼毠ぃ� |
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33.運動神經(jīng)元�。∕ND）（限職工) |
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34.血栓閉塞性脈管炎（限職工） |
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35.硬皮病（SSC）（限職工） |
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36.自體免疫性溶血性貧血（限職工） |
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37.克羅恩�。ㄏ蘼毠ぃ� |
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38.結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥（限職工） |
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39.艾滋�。ㄏ蘼毠ぃ� |
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40.骨髓增生異常綜合癥（MDS）（限職工） |
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41.多發(fā)性硬化（職工 居民） |
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42.苯丙酮尿癥（限居民） |
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43.0-17周歲青少年兒童腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘 疾和孤獨癥(限居民） |
申報地點：國醫(yī)樓二樓東區(qū) 慢性病申報窗口
